新型降糖药可作治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文；也

安康，李舍予.BMJ短时间举荐《SGLT2衍生可作和GLP-1蛋白抑制疗法2HG糖肠胃病的诊断倡导手册》解读［J］. 中都国大学本植可作种自然植可作种学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学华西该医院

无线电原作者：李舍予，所长，学士学位本植可作种讨教

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近年来，磷-试探性运蛋白2（SGLT-2）衍生可作和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）蛋白抑制作为两种新HG降糖药品，被多项大样本极好随机对照试实验者实其独立自主于降糖作用的高血压及十二指肠脏受保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、世界性手册制定机构MAGIC确凿生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学华西该医院一同发起针对全球2HG糖肠胃病病人的《SGLT2衍生可作和GLP-1蛋白抑制疗法2HG糖肠胃病的诊断倡导手册》（以下全名短时间举荐）制定。该手册依据BMJ短时间举荐（BMJ Rapid-recommendation）法规和法规流程，以病人效用为手册出发点，听取来自全球十余个国家激素、十二指肠内、大学本植可作种自然植可作种学、老年自然植可作种学等诊断自然植可作种学领域专家和作法学家编制诊断问题拟定诊疗策略，并与世界性顶级确凿合成团队收集最佳循证自然植可作种学确凿。该手册的水平可视化的确凿和举荐呈现辅助工具为诊断倡导中都的医患协力各项政策备有了确实，而这些辅助工具和人性化诊断的各项政策方式上恰确实对我国大学本植可作种牙医的2HG糖肠胃病诊疗备有务实的希望。

1、短时间举荐对SGLT-2衍生可作和GLP-1蛋白抑制用于的建议

本短时间举荐适用于诊断牙医接诊2HG糖肠胃病病人时，顾虑是否是开业SGLT-2衍生可作和GLP-1蛋白抑制的诊断桥段。在短时间举荐中都，这两种药品的或多或少不便也就是说摄入量或代谢可作铁离子水平，而在于终端高血压及十二指肠脏病因不确定性，根据病人5年左右引发高血压、十二指肠脏病因及被害不确定性透过预测，进一步推断高血压。短时间举荐强调，理应优先选用经本地的资讯实验者的也就是说诊断无能够的2HG糖肠胃病不确定性预测模HG透过终端不确定性评核（例如我国可参见China-PAR模HG）。而当无法适合的不确定性预测模HG或模HG不可用（如China-PAR模HG量化更为多样，如无辅助工具希望很难在门诊桥段有别于）时，短时间举荐根据诊断牙医生活习惯，制定了改良版不确定性分层。

无坚实高血压病因及慢性十二指肠脏病，且心十二指肠危险主因较不及（不多于3个）

无坚实高血压病因及慢性十二指肠脏病，且心十二指肠危险主因较多（3个以上）

已疗法坚实高血压病因（包括冠心病或卒中都），且无慢性十二指肠脏病〔包括估计十二指肠小球PSI率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃白蛋白小肠率≥30 mg/24 h或肠胃白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已疗法慢性十二指肠脏病，且无高血压病因

同时疗法高血压病因和慢性十二指肠脏病

心十二指肠危险主因包括儿童（年龄组>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、西非裔和西班牙裔）、高血压或十二指肠脏病因家族史、正在吸烟、抗氧化剂异常、摄入量掌控不即使如此及皮质醇掌控不即使如此。其中都抗氧化剂、摄入量和皮质醇掌控不即使如此可参见如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或内皮细胞胆（HDL-C）6.5%为摄入量掌控不即使如此，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇掌控不即使如此。

短时间举荐对于无坚实高血压病因及慢性十二指肠脏病的2HG糖肠胃病病人根据是否是多于3个心高血压因危险主因透过分割：≤3个心十二指肠危险主因的分组偏向于那些具有最低心十二指肠不确定性的2HG糖肠胃病病人，而>3个危险主因的分组更加偏向于那些心十二指肠不确定性高于最低不确定性，却低于心高血压因二级传染病的病人。

在获知人群后，短时间举荐分别说明了5条举荐见解：

在无坚实高血压病因及慢性十二指肠脏病且心十二指肠危险主因较不及的2HG糖肠胃病病人中都，在顾虑是否是加用SGLT-2衍生可作或GLP-1蛋白抑制时，理应与病人必要辩论其不确定性和受益，但不或多或少举荐SGLT-2衍生可作或GLP-1蛋白抑制（要强举荐）。

在无坚实高血压病因及慢性十二指肠脏病且心十二指肠危险主因较多的2HG糖肠胃病病人中都，理应与病人必要辩论不确定性和受益，举荐顾虑用于SGLT-2衍生可作（要强举荐），而不或多或少举荐GLP-1蛋白抑制（要强举荐）。

在罹患高血压或十二指肠脏坚实病因之一（而非同时患高血压病因或慢性十二指肠脏病）的病人中都，理应与病人必要辩论不确定性和受益，举荐顾虑用于SGLT-2衍生可作或GLP-1蛋白抑制之一（要强举荐）。

在同时罹患高血压及十二指肠脏坚实病因的病人中都，或多或少举荐SGLT-2衍生可作（强举荐），在与病人必要辩论不确定性和受益后，也可举荐顾虑用于GLP-1蛋白抑制（要强举荐）。

当病人无需在SGLT-2衍生可作和GLP-1蛋白抑制彼此之间做到或多或少时，尽量消除GLP-1蛋白抑制的不确定性及受益，尤其是其给病人所造成的用于税金（迄今为止我国主要社会保障报销之内的GLP-1蛋白抑制多为每日1~2次皮射），更加偏向于用于SGLT-2衍生可作，但该决定或多或少无能够在与病人必要辩论不确定性和受益后做到（要强举荐）。

“强举荐”称之为干预（这里称之为两种新HG降糖药品）所助长的不确定性和受益的差异更为明确，相对来说支持高血压（或不高血压），在大多数情况下大多数病人均就会或多或少用于（或不用于）该干预。这时，诊断牙医数无需简单简述高血压的意在、不确定性和受益以及须知均可。数当诊断牙医找到一些特殊性情况，或病人尤其提出异议一些合理的顾虑时，确实不付诸实施该举荐见解。

“要强举荐”则称之为干预所助长的不确定性和受益并非十分明确，其并不认为因人而异。例如有些病人对终末期高血压慢性透析的生活生活习惯状态尤其理应，而对被害的接受程度反而更加高。同时另一些病人则相反。这种差异被称做病人的效用观或偏好。这时，无能够诊断牙医将药品的不确定性和受益信息客观地告知病人，使其在牙医的称之为导下理智地做到符合自己决定。这一更进一步被称做医患协力各项政策——牙医在这一更进一步中都除了关注病人的各项政策本身，便三要认真问起病人做到这一各项政策的理由，确保病人做到的各项政策必要理智，而非基于不必要信息或特殊性情绪。

SGLT-2 衍生可作和 GLP-1 蛋白抑制诊断理应用方向

2、诊断牙医如何透过诊断各项政策 当诊断牙医顾虑是否是在2HG糖肠胃病病人中都加用SGLT-2衍生可作或GLP-1蛋白抑制中都的一种时——尤其是当摄入量掌控不佳，或病情出现变化时（如新疗法了冠心病或找到肠胃白蛋白小肠率增高或eGFR下降）——诊断牙医理应必要顾虑开业这两种药品的不确定性和受益。受益方面： （1）SGLT-2衍生可作对病人所助长的受益包括被害、非丧命性心肌梗死、十二指肠衰竭（无能够透析）、因心肌梗塞住院和严重高摄入量的不确定性降低，同时确实助长近2 kg的基底质量下降。 （2）GLP-1蛋白抑制的受益与SGLT-2衍生可作相似，但对心肌梗塞住院的受保护较要强，而更加确实降低非丧命性卒中都的不确定性，基底质量平均降低约1.5 kg，生活生活习惯质量也有一定提升。 安全性方面： （1）SGLT-2衍生可作也确实导致生殖道病毒不确定性成倍增高，男性生殖道病毒举例来说为炎，而在女性为炎。 诊断牙医理应必要评核用于该药品后引发生殖道病毒的不确定性，并月内规避传染病措施。 例如保持每天不不及于1次的就会清洁。 如果引发疑似生殖道病毒的表现，不可忽视，理应及时到该医院确诊。 （2）用于SGLT-2衍生可作的病人也有很小的机率引发糖肠胃病在在酸中都毒。 理应注意SGLT-2衍生可作相关的在在或在在酸中都毒，病人摄入量举例来说无相对来说升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成严重损害。 但理应注意提醒病人因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或无能够术前禁食禁饮，则无能够根据情况顾虑是否是无需暂停SGLT-2衍生可作的用于，或适当受控血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因摄入量不高而排除在在的确实性。 一旦引发血酮或肠胃酮升高，则根据情况规避必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合可作营养。 但在尽量消除SGLT-2衍生可作相关在在或在在酸中都毒引发不确定性很低，且很不及造成严重后果，因此对于大多数低不确定性病人无无需降低SGLT-2衍生可作的用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2衍生可作确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人增高截肢的不确定性，但在本短时间举荐相关的系统评论者中都并未得到证实，迄今为止尚不足以影响诊断各项政策。 （4）2HG糖肠胃病病人用于GLP-1蛋白抑制的主要顾虑为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白抑制相关胃肠道不良加成确实通过降低进食，进而改善病人减重和降糖的，但诊断牙医在消除病人对高血压后引起进食降低而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响病人生活生活习惯质量的胃肠道不良加成，这些不适对于部分病人确实造成比糖肠胃病本身更加大的痛苦。 （5）短时间举荐中都GLP-1蛋白抑制的举荐位置略低于SGLT-2衍生可作的 一个重要原因是由于皮射所致的用于税金。 本短时间举荐在平衡不确定性和受益时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白抑制透过的。 每周1次皮射就会可显著降低2HG糖肠胃病病人对皮射制剂的反感。 当然，这些顾虑在病人中都存在水平异质性，基本各项政策时理应在必要了解病人的想法后一同做到各项政策。 （6）以往研究曾提出异议GLP-1蛋白抑制确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道病因和甲状腺滤泡细胞癌的不确定性增高有关，但这些不良事件引发率很低，且未被极好系统评论者证实。 3、如何用于短时间举荐

短时间举荐的网页版针对诊断牙医不数备有了可视化总结辅助工具（visual summary），还备有了用于医患协力各项政策的MATCH-IT交互辅助工具（）。诊断牙医在只好向病人举荐SGLT-2衍生可作或GLP-1蛋白抑制时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具短时间查询手册举荐见解及其依据。这些辅助工具直观易懂，诊断牙医用于时不必像阅读传统手册一样，无能够把基本的举荐内容及病人潜在的不确定性和受益烂熟于心，而后便透过诊断倡导。这些辅助工具尤其适合专门从事非糖肠胃病附属该医院的大学本植可作种牙医和除此以外内植可作种牙医。

当诊断牙医在门诊或病房接诊某一病人时，首先确定能够人群分类学，随后定位到相异的举荐条目。诊断牙医可以短时间阅读针对该病人的举荐见解，如无能够透过医患协力各项政策可以浏览下面的确凿的资讯（evidence profiles），查看用于或用于这两种药品之一所相异量化的不确定性和受益。随后的个基底化顾虑（individual consideration）中都包括了关键倡导通则（practice issue），称之为出诊断牙医在用于中都的基本须知和用于小技巧。如希望通过该短时间举荐透过医患协力各项政策，还可以进一步浏览网页上的MAGICapp重定向（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp游戏平台透过手册查询。该游戏平台可以查询手册全文，其中都的研究确凿（research evidence）辅助工具可以备有零碎的确凿的资讯。而各项政策辅助（decision aids）辅助工具可以希望病人更加慢速更加容易的理解其是否是开业药品所助长的不确定性和受益，增高医患沟通经济性，使在门诊诊都有病房床旁充分利用糖肠胃病高血压的医患协力各项政策带入确实。

4、如何看做代谢可作铁离子和摄入量掌控 该短时间举荐和近年来多项诊断倡导手册中都所有别于的“基于终端不确定性的各项政策方式上”中都，代谢可作铁离子和摄入量受控助长的希望更加有限。在该短时间举荐中都，摄入量掌控不满意数作为心高血压因的危险主因之一，用于分割无坚实高血压病因及慢性十二指肠脏病病人的终端不确定性分类学。那么，代谢可作铁离子和摄入量掌控是否是就不重要了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，代谢可作铁离子“达标”（或称达到个基底化掌控能够）作为糖肠胃病疗法提案或多或少依据的威信确实被要强化了。代谢可作铁离子近年来已带入糖肠胃病管理中都最稳定加成摄入量长期掌控的重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病人重要的起始站（patient-important outcome，PIO），数当缺少PIO时才就会来透过替代起始站透过诊断各项政策。随着大量糖肠胃病高血压拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生可作和GLP-1蛋白抑制已有大量PIO的确凿，且并无法找到代谢可作铁离子或其他掌控称之为标对其存在显著影响。因此，迄今为止所有别于的“基于终端不确定性”的疗法策略在循证自然植可作种学上相比基于代谢可作铁离子的各项政策更加为可靠。如果从历史的眼光看做糖肠胃病的受控称之为标，从过去的肠胃糖、空腹摄入量到现在的代谢可作铁离子，其诊断意义均具有阶段性。这些替代起始站的效用本身是自然植可作种学研究根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对自然植可作种学和生可作学了解到的不断助长，这些替代称之为标将不断迭代，直到PIO可以必要称之为导诊断各项政策。诊断牙医和病人理应随时意识到2HG糖肠胃病的疗法意在是通过传染病心肌梗死改善病人的生活生活习惯质量，延长病人更长，摄入量掌控本身数是一种策略，而并非2HG糖肠胃病的疗法意在。 另一方面，PIO为导向的诊断各项政策现阶段可以让代谢可作铁离子退出历史舞台吗？题目显然是否是定的。本短时间举荐中都，数尽量消除高血压、呼吸道、心肌梗塞和十二指肠脏等替代起始站，而并无法尽量消除糖肠胃病的神经损害、眼底损害、糖肠胃病相关病毒和糖肠胃病的急性心肌梗死。这些糖肠胃病心肌梗死的防治并非不重要，但仍缺少一些PIO导向的确凿，而在该短时间举荐中都无法基底现。尽量消除高血压病因及慢性十二指肠脏病为糖肠胃病关键的病因税金；也，在根据该短时间举荐开业或不开业SGLT-2衍生可作和GLP-1蛋白抑制后，仍无需核查代谢可作铁离子和摄入量掌控情况，并参见其他诊断倡导手册是否是开业其他降糖药品或胰岛素。 5、其他高血压须知 短时间举荐还简述了其他倡导通则（practice issue）。例如，用于SGLT-2衍生可作时可顾虑多饮水，以消除呕吐和传染病脱水。根据加拿大酒类药品监督管理局（FDA）核准规定，恩格列净不理应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有十二指肠功能衰竭或已在接受透析则不理应继续用于SGLT-2衍生可作。GLP-1蛋白抑制理应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生可作和GLP-1蛋白抑制单独用于均不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量不确定性的药品（如胰岛素或磺脲类）联用时确实就会有低摄入量不确定性。因此，在摄入量达标或接近达标的2HG糖肠胃病病人中都开业两种药品之一，则理应注意将有潜在低摄入量不确定性药品的剂量降低20%~50%，或转化为相对低强度的疗法。 6、总结 SGLT-2衍生可作和GLP-1蛋白抑制可以有效降低2HG糖肠胃病病人的高血压病因及慢性十二指肠脏病不确定性，但也存在潜在的不确定性和高血压税金。诊断牙医理应必要顾虑病人的实际情况及合理偏好，协力制定符合病人的个性化提案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生可作和GLP-1蛋白抑制疗法2HG糖肠胃病的诊断倡导手册》BMJ短时间举荐为我国大学本植可作种牙医在诊断倡导中都选用这两种药品备有参见，并可作为医患协力各项政策的辅助辅助工具。

领域专家简介

李舍予，自然植可作种学博士，四川大学华西该医院激素代谢植可作种所长，学士学位本植可作种讨教。四川省学术和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学华西该医院中都国循证自然植可作种学中都心循证评论者与短时间手册研究室副主任/中都国MAGIC中都心执行负责人，中都华糖肠胃病学就会肥大与糖肠胃病学组常务委员，四川省传染病自然植可作种学就会激素代谢性病因防控分就会副主任常务委员，四川省自然植可作种学就会心身自然植可作种学专委就会常务委员，四川省医生协就会激素代谢植可作种医生分就会秘书，四川省医促就会甲状腺及甲状旁腺病因专委就会常务常务委员，四川省医促就会糖肠胃病及代谢性病因专委就会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名学术期刊编委，《中都国大学本植可作种自然植可作种学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文名学术期刊审稿人。主持人学植可作种建设、四川省植可作种技厅植可作种研课题等多个植可作种研项目，作为第一原作者或无线电原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表文章数十篇，曾作为诊断主席牵头制定世界性糖肠胃病诊断倡导手册。

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编辑 | 张小龙