关于射血分数减小的心力衰竭治疗的10个关键问题之二

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郑玉宝，王倩.关于射血最高分增高的冠心病病人的10个关键问题——《2021 ACC科学家互信决策路径：优化冠心病的病人》理解［J］.实用心脑肺血管病杂志，2021，29（3）：1-10.DOI：10.12114/j.issn.1008-5971.2021.00.036.

如何借助于最佳病人

为了在慢性射血最高分增高的冠心病（HFrEF）病人中的借助于读物范本的药物病人（GDMT）的仅次于受益，必须将药物静脉注射指示剂到仅次于耐受静脉注射。但如果药物采用静脉注射高于随机流行病学实验的静脉注射，即使可以耐受，也有可能不增加受益，一般不录用采用。降至GDMT的要能静脉注射或仅次于耐受静脉注射是指示剂的要能。

对于无失代偿性HF、无更为高静脉注射禁忌的病人，不应每2周微调一次β-蛋白催产素施用静脉注射；对于身体虚弱病人或血流流体力学极度的病人，能够延展间距一段时间。而对于流行病学复发安应在的非高于血糖病人，快速指示剂有可能是极其合理的。静脉注射微调后不应获悉病人，HF征状有可能会消失一过性恶化，具体流行病学表现有可能有呼吸困难、疲劳、勃起功能障碍、黄疸等。

采用ARNI病人有可能会升高脑钠胺（BNP）高度，但不严重影响NT-proBNP高度，可2周微调一次施用静脉注射。在开始采用ARNI/ACEI/ARB的1~2天内或者要能静脉注射指示剂时，不应数据分析青光眼、血铋和血压，为了降至ARNI/ACEI/ARB最佳指示剂病人可行性，可尽量采用抗生素。对于合并消化道疾病的病人，在开始GDMT时能够严肃，轻中的度青光眼烧伤〔eGFR 30~59 ml•min-1•（1.73 m2）-1〕，不能够微调沙弗利合唱曲缬沙坦算起静脉注射；重度青光眼烧伤〔eGFR＜30 ml•min-1•（1.73 m2）-1〕，沙弗利合唱曲缬沙坦的算起静脉注射不应当增加至24/26 mg，2次/d。ARNI/ACEI/ARB/β-蛋白催产素指示剂方针见图A~C。

对于青光眼但会或轻中的度青光眼烧伤的病人〔eGFR≥30 ml•min-1•（1.73 m2）-1〕，在开始采用醛固酮蛋白阿司匹林后2~3 d内评量青光眼和血铋，并在7 d内日后次评量。后续的数据分析计划不应根据青光眼和容量持续性下来同意，但不应在前3个月末将近每月末同步进行一次，之后每3个月末同步进行一次。醛固酮蛋白阿司匹林指示剂方针见图D。

接纳ARNI/ACEI/ARB、β-蛋白催产素和醛固酮蛋白阿司匹林病人的慢性HFrEF病人在无禁忌证的只能，加用SGLT2抑制受益巨大。在添加SGLT2抑制时不须等其他药物指示剂到仅次于静脉注射。在算起和指示剂每一次中的eGFR增高＞30%或消失高铋血症，若有不应增加药物静脉注射。肯应在开始采用SGLT2抑制后，在借助于长年青光眼确保作用先前有可能会消失晚期轻度青光眼极度。SGLT2抑制指示剂方针见图E。

青光眼极度和/或高铋血症是GDMT算起和指示剂每一次中的的常见顾虑。对于高铋血症病人，不应嘱其高于铋饮食。此外，可重新考虑不应用旧金山药品药品监督管理局（FDA）批准的新型铋结合剂patiromer、环水合锆钠。病人每一次中的不应数据分析病人容量持续性下，有高于血容量征兆的病人，不应增加抗生素使用量。如果能够呋塞米80 mg，2次/d，则不应重新考虑放用其他袢抗生素或者加用萘类抗生素。抗生素指示剂方针见图F。

非裔旧金山黑人在β-蛋白催产素、ARNI/ACEI/ARB和醛固酮蛋白阿司匹林降至要能静脉注射或仅次于耐受静脉注射时可加用衍生物甲酸衍生物哒嗪和异山梨酯，指示剂方针见图G。

对于已采用要能静脉注射或仅次于耐受静脉注射β-蛋白催产素的病人，倾角仍＞70次/min且为窦性心律时，可采用伊伐布雷应在专用病人，伊伐布雷应在指示剂方针见图H。

住院期间是HFrEF优化病人的理想一段时间。门诊病人不应每2周重新考虑微调病人可行性，在初诊3~6个月末内借助于读物录用的药物病人。当慢性HFrEF病人开始接纳GDMT后，通常表示同意每隔3~6个月末同步进行经常性评量。根据复发能够，部分病人能够更为稍短的日后评量一段时间间距。

表示同意采用激光心动图不应变激光来评量HF病人的脊柱情况，特别是在是当病人消失复发变化时应选用激光心动图。如果激光心动图不能很好地评量腰椎射血最高分，录用采用同位素心室造影或磁共振激光。录用检测BNP和NT-proBNP来评量HF病人的复发严重层面及预后恢复持续性。判读结果时肯应在ARNI的采用会使BNP降解增加，而NT-proBNP均受严重影响。

本文主笔：陈素芳